Un esfuerzo de puerta en puerta para averiguar quién murió ayuda a los países de bajos ingresos a ayudar a los vivos


FUNKOYA, Sierra Leona — Augustine Alpha comienza suavemente. “¿Quién vive en esta casa?” le pregunta al joven, que ha venido del campo para responder a sus preguntas.

¿Su nombre? ¿Edad? ¿Religión? ¿Estado civil? ¿En qué grado dejaste la escuela? ¿Tienes una bicicleta? El Sr. Alpha escribe las respuestas del joven en la computadora portátil colocada sobre sus delgadas rodillas.

Luego viene la pregunta clave: “¿Alguien murió en su casa en los últimos dos años?”

“Sí”, dice el joven, “mi madre”.

El Sr. Alpha expresa su simpatía, le pregunta su nombre, era Mabinti Kamara, y luego se sumerge: ¿Estaba enferma? ¿Cuánto tiempo? ¿Fiebre? Subiendo y bajando, o constante? ¿Vómitos? ¿Diarrea? ¿Temblores? ¿Vio ella a un doctor? ¿Obtener medicamentos? ¿Tener dolor? ¿Dónde estaba el dolor y cuánto duró?

El hijo de la Sra. Kamara se muestra reticente al principio, pero pronto se encuentra contando la historia de esas últimas semanas de vida de su madre, describiendo los viajes infructuosos a la clínica local. El Sr. Alpha toca hasta que cada detalle ha sido ingresado en el software de una encuesta de salud pública llamada Vigilancia de Mortalidad en Todo el País para la Acción, o COMSA. Luego cierra su computadora portátil, coloca una calcomanía en el postigo de madera de la ventana delantera que marca la casa de Kamara como inspeccionada, reitera sus condolencias y se muda a la siguiente casa.

De esta manera, el Sr. Alpha y tres colegas reunirán, durante unos días, los detalles de cada muerte que tuvo lugar en el pueblo de Funkoya desde 2020, utilizando un proceso llamado autopsia verbal electrónica. Los datos que recopilan van a la oficina central del proyecto en la Universidad de Njala, en la ciudad de Bo, unos cientos de kilómetros al este. Allí, un médico revisa los síntomas y la descripción y clasifica cada muerte según su causa.

Es una forma extraordinariamente laboriosa de establecer quién ha muerto y cómo, pero es necesario aquí porque solo una cuarta parte de las muertes en Sierra Leona se informan a un sistema nacional de registro de estadísticas vitales, y ninguna de las muertes tiene una causa asignada. La expectativa de vida aquí es de solo 54 años, y la gran mayoría de las personas mueren por causas prevenibles o tratables. Pero debido a que no hay datos sobre las muertes de sus ciudadanos, el gobierno de Sierra Leona planifica sus programas y su presupuesto de atención médica en función de modelos y proyecciones que, en última instancia, son solo las mejores conjeturas.

Hay una variedad de razones por las que las familias no informan las muertes de personas como la Sra. Kamara a un registro nacional, ninguna de ellas compleja. La oficina de registro puede estar muy lejos y no pueden pagar los costos de transporte, o encontrar el tiempo para ir allí, o pagar la tarifa nominal del certificado de defunción. Puede ser que nunca hayan oído hablar de la práctica; el estado tiene muy poca presencia en sus vidas. Los muertos son enterrados detrás de sus casas o en pequeñas parcelas de aldea, como lo fue la Sra. Kamara; el jefe local podría entonces hacer una nota en un libro mayor, cuyo contenido nunca viajaría fuera del pueblo. Los hospitales de Sierra Leona tampoco comparten automáticamente sus registros de defunción.

Sierra Leona es no es una anomalía. La recopilación de estadísticas vitales en todo el mundo en desarrollo es deficiente. Si bien se ha avanzado en los últimos años en términos de registro de nacimientos (que está cada vez más vinculado al acceso a la educación y los beneficios sociales), casi la mitad de las personas que mueren en todo el mundo cada año no tienen registradas sus muertes.

“No hay ningún incentivo en el registro de defunciones”, dijo Prabhat Jha, quien dirige el Centro para la Investigación de la Salud Global en Toronto. Fue pionero en este tipo de esfuerzos para contar los muertos hace dos décadas en la India; haciéndolo ahora en Sierra Leona, uno de los países más pobres del mundo, ha demostrado que el modelo funcionará en cualquier lugar y ha ayudado a reforzar un gobierno deseoso de basar sus políticas en pruebas y hechos concretos.

El tema del registro de estadísticas vitales no es glamoroso, pero es de vital importancia para comprender la salud pública y la desigualdad socioeconómica. Covid-19 ha traído nueva atención al tema. El debate sobre cuántas personas han muerto por el coronavirus, y quiénes eran, se ha vuelto político, y en países como India, los recuentos de muertes más bajos han servido a la agenda de los gobiernos nacionales. con la esperanza de minimizar el papel de las políticas pandémicas fallidas.

Es importante que sepamos no solo cuántas personas murieron, sino también quiénes eran y cuándo murieron, dijo Stephen MacFeely, director de datos y análisis de la Organización Mundial de la Salud. “A medida que salimos del ojo de la tormenta, aquí es cuando hablas de aprender lecciones”.

Existe, por ejemplo, un feroz debate entre los epidemiólogos acerca de si los africanos están muriendo de Covid-19 al mismo ritmo como personas en otras partes del mundo y, si no lo son, sobre lo que podría estar protegiéndolos.

Cuando los países no saben quién ha muerto ni cómo, se complican los esfuerzos para reducir las muertes prevenibles. El gobierno de Sierra Leona asigna su presupuesto, como lo hacen muchos países en desarrollo, basándose en parte en modelos proporcionados por UNICEF, la OMS, el Banco Mundial y otras agencias multilaterales que proyectan la cantidad de personas que morirán allí cada año a causa de la malaria. fiebre tifoidea, accidentes automovilísticos, cáncer, SIDA y parto. Estos modelos se basan en estimaciones globales y se basan en docenas de estudios y proyectos de investigación individuales, que pueden hacer un trabajo razonablemente bueno al estimar el panorama general, pero a veces son mucho menos precisos a nivel nacional. Como explica el Dr. Jha, los datos sobre la malaria que provienen de Tanzania o Malawi no necesariamente serán precisos para Sierra Leona, aunque los tres países se encuentran en África.

“Quieres que los países tomen decisiones basadas en sus propios datos, sin depender de una universidad en América del Norte o incluso de la oficina de Ginebra de la OMS”, dijo.

La información recopilada a través de este minucioso trabajo de puerta en puerta ha demostrado que los modelos pueden estar drásticamente equivocados. “Cuando cuentas los muertos, solo obtienes información que no esperabas”, dijo el Dr. Jha.

El primer estudio de COMSA analizó los hogares de 343.000 personas en 2018 y 2019, de los cuales 8.374 fallecieron. Las autopsias verbales produjeron descubrimientos tan sorprendentes que el Dr. Rashid Ansumana, co-investigador principal del proyecto, se negó a creerlos durante meses, hasta que las revelaciones fueron verificadas una y otra vez de diferentes maneras.

“Me convencí con hechos y evidencia”, dijo el Dr. Ansumana, decano de la facultad de salud comunitaria de la Universidad de Njala. “Y ahora puedo convencer a cualquiera: los datos son asombrosos”.

La primera gran sorpresa fue la malaria. La investigación mostró que es el mayor asesino de adultos en Sierra Leona. El Dr. Ansumana dijo que en la facultad de medicina le enseñaron que la malaria mataba a los niños menores de 5 años, pero que las personas que sobrevivían a la niñez tenían una inmunidad que evitaba que las repetidas infecciones de malaria les quitaran la vida.

Casi todos los que trabajan en el cuidado de la salud en Sierra Leona lo creían, dijo. De hecho, los datos graficados mostraron que las muertes por malaria formaron una curva en forma de U, con números muy altos entre los niños pequeños y menores entre los adultos jóvenes; los números luego aumentaron nuevamente en personas mayores de 45 años.

El segundo shock se refería a la mortalidad materna. El estudio encontró que 510 de cada 100.000 mujeres mueren durante el parto, una tasa asombrosamente alta, pero aún así solo la mitad de lo que los organismos de las Naciones Unidas informaron para Sierra Leona. El hallazgo fue un alivio para el gobierno, dijo la Dra. Ansumana, porque demostró que los recursos que se invirtieron para hacer que los partos fueran más seguros para las mujeres y los bebés estaban dando sus frutos.

Ahora está en marcha una segunda ronda de la encuesta nacional, que busca iluminar, entre otras cosas, el impacto en la salud de Covid-19.

Para asegurar este tipo de datos sin tener que ir de puerta en puerta, Sierra Leona está trabajando en reformas a su registro cívico, y es uno de los muchos países que intenta descubrir cómo asegurarse de que se cuenten más muertes.

Muchas de estas soluciones son sencillas y no cuestan mucho, dijo Jennifer Ellis, quien dirige un programa llamado Datos para la salud, administrado por Bloomberg Philanthropies, que tiene como objetivo impulsar la recopilación de datos de salud en países de ingresos bajos y medianos.

Comienza con la revisión de un certificado de defunción existente para recopilar información utilizable sobre quién murió y por quéy capacitar a los médicos para que sean conscientes de por qué una causa específica de muerte es importante (es decir, por ejemplo, por qué es importante si una muerte se registra como «cáncer de páncreas» en lugar de «dolor abdominal»).

“Debe cambiar la forma en que fluyen los datos”, dijo, porque puede ser recopilada por un ministerio del interior nacional y no compartida con un ministerio de salud. Los datos deben digitalizarse, por lo que no solo se desmoronan en los libros de contabilidad. Debería ser fácil para las personas ir a algún lugar a registrar una muerte y gratis.

Otro paso es la recolección rutinaria de autopsias verbales para todos los que mueren fuera del sistema de salud. Esto implica identificar y capacitar a personas a nivel de la comunidad, como parteras o trabajadores comunitarios de la salud y otras personas que puedan brindar atención primaria básica en países de bajos ingresos, para tratar de recopilar información sobre cada muerte.

La digitalización es costosa, dijo Ellis, pero los otros pasos cuestan muy poco. Menos del 5 por ciento de las muertes en Zambia incluyeron una causa registrada cuando Data for Health se unió al gobierno allí en 2015; para 2020 esa cifra había aumentado al 34 por ciento. Perú introdujo un sistema digitalizado de informes de causa de muerte que ahora hace que la información de muerte esté disponible en tiempo real; debido a que tenía datos sólidos y rápidamente accesibles, reportó algunas de las tasas de mortalidad por covid más altas de América Latina.

La información capturada por los nuevos sistemas de registro de defunciones se ha traducido rápidamente en políticas de salud. Cuando la recopilación mejorada de causas de muerte reveló que los accidentes de tráfico se encontraban entre las principales causas de muerte en Colombia, su gobierno actuó rápidamente para introducir protecciones de seguridad en las áreas más afectadas. En India, el número registrado de personas que mueren por mordedura de serpiente superó la estimación de la OMS para todo el mundo; el antídoto se puso a disposición en más centros de atención primaria en áreas gravemente afectadas.

Pero mientras muchos países están ansiosos por transformar lo que aprenden de las estadísticas de muerte en políticas, otros dudan. “No estoy seguro de que todos los gobiernos entiendan realmente el poder de los datos, y seamos francos, muchos gobiernos probablemente tampoco quieran medirlo”, dijo el Sr. MacFeely de la OMS. Algunos ven los recuentos más altos de muertes por covid como una acusación de sus respuestas a la pandemia, dijo.

Aún así, dijo, la OMS está alentando a los países a tratar los datos de las estadísticas vitales como lo hacen con otras formas de infraestructura, como los sistemas de gas o las redes eléctricas.

“Esto es parte de la gestión de un país moderno”, dijo.



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